Estudios de glándula tiroides

ANATOMÍA 

La glándula tiroides se sitúa en el cuello, por delante y a los lados de la laringe y de la parte superior de la tráquea, cubierta únicamente por los músculos rectos del cuello y la piel.

Postero lateralmente al tiroides se dispone el paquete vasculo nervioso del cuello, que incluye la arteria carótida primitiva, la vena yugular interna y el nervio vago.

Mantiene estrechas relaciones anatómicas con las glándulas paratiroides, cuatro pequeñas glándulas adosadas a su superficie posterior, y con los nervios recurrentes, que desde el vago ascienden junto al tiroides hasta alcanzar la laringe.

Irrigación: arterias subclavias (tiroideas inferiores) y arteria carótida externa (tiroideos superiores).

La glándula tiroides está formado por dos lóbulos laterales unidos por un istmo, lo que le proporciona una forma de mariposa característica.

Los lóbulos miden alrededor de 4 cm de longitud, extendiéndose desde el cartílago tiroides hasta el sexto anillo traqueal y, salvo patología, su volumen es demasiado pequeño para poder ser palpable en la exploración física.

La morfología de la glándula presenta muchas variedades anatómicas. Habitualmente los lóbulos son asimétricos, con más frecuencia el derecho es mayor que el izquierdo, y el istmo, aunque frecuente, no siempre se observa.

En algunos casos se observa un tercer lóbulo, el piramidal, que es un resto del conducto tirogloso que asciende del istmo o la porción media de alguno de los lóbulos.

Al microscopio, esta constituidos por vesículas o folículos revestidos por células foliculares, que son encargadas de sintetizar las hormonas tiroideas. El espacio central del folículo se denomina coloide y aquí se almacenan las hormonas tiroideas hasta su liberación al torrente sanguíneo. Junto a las células foliculares se encuentran las células C o parafoliculares productoras de la hormona calcitonina. Su función en el control de la calcemia la realizan en estrecha colaboración con las glándulas paratiroides.^1,2,3,4

Síntesis de las hormonas tiroides:

Para formar sus hormonas, el tiroides necesita yodo y el aminoácido tirosina.

1.       Atrapamiento:

El iodo es ingerido en la dieta y es reducido a yoduro en el intestino. Una vez que se absorbe en el intestino delgado, en forma inorgánica, es captado desde la sangre por las células de la mucosa gástrica, las glándulas salivales y sobre todo por las células tiroideas.

Las células foliculares atrapan el yoduro, bombeándolo desde la sangre al interior de la célula (bomba de yoduros). Gracias a ella se alcanza en el tiroides una concentración de yodo de hasta 100 veces mayor que la plasmática. Habitualmente el contenido en yodo de la dieta, se sitúa entre 100 y 300 ug/día. Al tiroides le bastan unos 75 ug/día para su cometido. El resto es eliminado por el riñón.

2.       Organificación:

La tirosina, incorporada a una proteína denominada tiroglobulina, es producida por las células foliculares y liberadas al espacio coloidal.

Antes de su unión a los residuos de tirosina, el yodo debe ser oxidado y organificado (I→I₂). Esto incrementa su reactividad química, permitiendo la yodación de uno o dos de los átomos de carbono de la tirosina; de este modo se forman las monoiodotirosinas(MIT). Algunas monoiodotirosinas (MIT) se unen para formar diodotirosinas(DIT)

3.       Acoplamiento:

Del acoplamiento de estas resultas las auténticas hormonas tiroideas:

- triyodotironina (T₃): Unión de una molécula de DIT con una molécula de MIT.

- tetrayodotironina (T₄ o tiroxina): Unión de dos moléculas DIT.

El 83% de la T₄ permanece unido   a la tiroglobulina hasta que se necesite, y el resto queda a disposición de las células.

4.       Liberación de hormonas:

Para controlar la actividad de la tiroides existe un mecanismo de retro alimentación negativa.

La función tiroidea es regulada por el eje hipotálamo-hipofisario. El hipotálamo libera la hormona TRH (hormona liberadora de la tirotropina) que por vía sanguínea alcanza la hipófisis. En respuesta a este estimulo la hipófisis libera otra hormona, TSH o tirotropina. Esta, por vía sanguínea, estimula la tiroides, incrementando la captación de yodo y la escisión de la tiroglobulina, liberando hormonas tiroideas a la sangre.

La principal secreción de la tiroides es la T₄. Sin embargo, es la menos activa biológicamente. En el hígado y en los tejidos periféricos se metaboliza en un alto porcentaje hacia T₃. ⁵ 

RADIOFÁRMACOS

Para realizar la gammagrafía de tiroides se dispone de tres alternativas: el I131 y el I123, en forma de yoduro sódico (I Na), y el Tc-99m, en forma de pertecnetato sódico.

Yodo -131 (I 131)

Es un isotopo radiactivo del yodo con una vida media de 8 días, emisor de radiación gamma y β-.
Se administra por vía oral y se incorpora a la glándula con idénticas características que el yodo fisiológico; es de bajo coste y fácil obtención.

Sin embargo, presenta las siguientes desventajas:
 La emisión gamma es de 364 kev, energía que sobrepasa los valores considerados ideales para la detección por la gammacamara.
No es emisor gamma puro. Tiene un componente β- que incrementa la dosis de radiación absorbida por el tiroides (1.000 -2.000 rad /mCi administrado).

Yodo 123 (I-123)

El I 123 es un isotopo radiactivo del yodo con una vida media de 13 horas y emisor puro de 159 kev. Estas condiciones se pueden considera ideales para su detección por la gammacamara y, por tanto, para su aplicación en clínica. Se administra por via oral y se incorpora al tiroides de modo idéntico al yodo fisiológico. Por todo ello sería el radionúclido ideal, de no ser porque es producido por ciclotrón, lo que encarece sensiblemente su coste y reduce en la práctica su disponibilidad. Por eso no es el isotopo usado habitualmente en nuestro país.

Tecnecio - 99m (Tc-99m)

El tecnecio se administra en forma de pertecnetato por via intravenosa y sigue una ruta similar al yoduro por tener una carga y un radio molecular similares a este. A diferencia del yodo, el tecnecio no se organifica.

 El tecnecio es, actualmente, el radionúclido habitual en los estudios gammagráficos de tiroides.^5,6,7

PROTOCOLOS 

Gammagrafía de Tiroides con Tc-99m

1.- Indicaciones:

·         Bocio difuso. 

·         Bocio uninodular. 

·         Bocio multinodular. 

·         Bocio mediastinal (Plongeant). 

·         Quiste tirogloso. 

·         Tumoración de cuello de origen indeterminado. 

2.- Fundamento: 

·    El anión pertecneciato es captado por la célula tiroidea mediante un mecanismo de membrana similar al del anión yoduro, aunque no es organificado. El grado de captación es dependiente del estado funcional de la glándula. 

3.- Preparación del paciente: 

·         Suspender la siguiente medicación:

  Ø  T4: al menos 15 días.

  Ø  T3: al menos 7 días.

  Ø  Propiltiouracilo: 7 días. 

  Ø  Perclorato: 7 días. 

  Ø  Metidazol: 7 días. 

·         Cualquier otra medicación que contenga yodo debe ser suspendida: Plidex, Atlansil, etc. 

·      El paciente no debe haber recibido contraste iodado intravenoso o intratecal durante al menos 3 semanas previas.  

SITUACIONES QUE ALTERAN LA CAPTACIÓN DE RADIOYODO Y DEL PERTECNETATO

Disminuyen la captación

1. Por inhibir la captación tiroidea (tratamiento con T4, T3): suspender el tratamiento de T4 entre 4 a 6 semanas y de T3 entre 2 a 3 semanas antes de la administración del radioyodo.      2.Por aporte exógeno de yodo, que diluye la dosis de radioyodo apta para ser captado por el tiroides y satura sus depósitos: soluciones de Lugol, suplementos minerales, medicamentos (antiparasitarios, antisépticos, pomadas con yodo), suplementos en alimentos (yodofluoresceina, usado como colorante). Suspender estos preparados 2 a 4 semanas antes de la administración de radioyodo. Estudios radiológicos con contraste yodado. Contrastes intravenosos hidrosoluble (2-4 semanas)      3.Por disminuir la eliminación fisiológica de yodo, que diluye la dosis de radioyodo apta para ser captada por el tiroides y satura sus depósitos: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva.       4. Patologías provocadoras de hipotiroidismo.

Aumentan la captación

1. Por estimulación de la función tiroidea con elevación de la TSH: rebote tras la supresión de tratamiento con hormona tiroidea o, medicación con litio y aumento de la perdida hormonal por via digestiva y urinaria       2.Por déficit de yodo (por falta dietética): diurético y embarazo.       3.Patologías provocadoras de hipertiroismo.

·         Explicar el procedimiento detalladamente. 

4.- Radiofármaco: 

·         99mTcO4 (pertecneciato). 

5.- Dosis: 

·         Adultos: 3 - 5 mCi para 70 Kg. 

6.- Forma de administración: 

·         Intravenosa no requiriendo cuidados especiales. 

7.- Protocolo de adquisición: 

Ubicación del paciente:

El paciente se coloca en posición supina con el cuello hiper extendido, de tal modo que el plano de la glándula tiroides sea paralelo al cristal de la cámara. La glándula tiroides debe ocupar aproximadamente dos tercios del campo de visión y en la imagen procurar que se vea una parte de glándulas salivales, lo que se logra manteniendo una separación de 6 – 8 cm entre el colimador y la superficie cervical. La magnificación aumenta a medida que el colimador estenopeico se aproxima al cuello.

Modo 1:

·         Se inicia a los 10 a 15 minutos post-inyección.

·         Se adquieren solo imágenes estáticas. (AP, OAD y OAI)

·         Utilizar preferentemente colimador pinhole, en caso de no tener disponibilidad utilizar Colimador de LEHR. 

·         Fotopeak centrado en 140 Kev con ventana de un 20%.

·         Matriz: 256x256

·         200 Kctas

·         Si no se utilizó colimador pinhole hacer la adquisición con zoom.

Modo 2:

·         En algunos centros la inyección del Tc-99m es bajo cámara e inmediatamente se adquieren las imágenes.

ü  Se inicia con una fase vascular que son adquisiciones dinámicas de 32 imágenes de 2 segundos cada uno

ü  Seguido de un pool que es una imagen en AP de 1 min de duración.

·         Luego de 15 - 20 minutos post-inyección se le vuelve a llamar al paciente para obtener las imágenes estáticas (AP, OAD y OAI) con los mismos parámetros del modo 1.

9.- Tiempo de adquisición / n° cuentas:

Al menos, 200 – 250 kc por imagen.

10.- Procesamiento: 

·         No requiere ningún procesamiento especial. 

11.- Observaciones: 

·         Se debe realizar una imagen con una marca a nivel del hueco supraesternal. 

·         Se deben marcar los nódulos palpables con una fuente puntual. 

·      Si se encuentra algún nódulo caliente se debe complementar con un Cintigrama de tiroides con I131. 

Imagen gammagráfica normal:

La glándula sana muestra una imagen en forma de alas de mariposa, con dos lóbulos frecuentemente asimétricos (30-40%), unidos en su tercio inferior por el istmo. Habitualmente, el lóbulo piramidal no es visible. La distribución del trazador es homogénea, es decir, la actividad disminuye regularmente en dirección a los bordes, sin zonas hipo o hipercaptantes.

La gammagrafía puede detectar:

1   -  Alteraciones de localización, el tiroides ectópico, fundamentalmente el tiroides sublingual y los bocios que alcanzan el mediastino- bocios endotorácicos.

2   - Alteraciones de la forma y tamaño de la glándula: con mayor frecuencia se trata de aumentos de tamaño de la glándula (bocios). En función de su extensión pueden ser nodulares, si se limitan a una zona concreta, o difusos, si afectan a toda la glándula. Funcionalmente puede asociarse a un eutiroidismo (como el bocio simple), a hipertiroidismo (como la enfermedad de Graves – Basedow y bocios nodulares hiperfuncionantes) o a hipotiroidismo (como en la tiroiditis de Hashimoto)

     - Alteraciones de la captación y distribución del radionúclido. La distribución del trazador puede no ser homogénea, con zonas de menor captación (frías o hipocaptantes), igual (isocaptantes) y / o zonas de mayor captación (calientes o hipercaptantes). Además, la alteración puede ser, de nuevo, difusa o nodular.^5,6

% de captación con Tc-99m:

Para hallar el % de captación de Tc-99m se debe aplicar la siguiente formula:

La adquisición de imágenes estáticas AP debe ser en 200.000 Kctas; se anota el tiempo en el cual se llegó a ese valor.

Luego se enfoca el pinhole hacia una parte extra tiroidea, en este caso el muslo y se mide la cantidad de cuentas en 1 minuto. Finalmente, reemplazar en la fórmula.

Valores:

o   1-4 % Normal

o   5-10% Hipertiroidismo grado 1

o   10-20% Hipertiroidismo grado 2

o   20%     Hipertiroidismo grave

Ejemplo:

Kctas en tiroides = 200.000                   tiempo de adquisición = 2 min (120 seg)

Kctas en muslo= 20.220                        tiempo de adquisición = 1 min (60 seg)

Gammagrafía de Tiroides con I-131

1.- Indicaciones: 

·         Bocio uninodular hipercaptante con 99mTc. 

·         Bocio endotorácico. 

2.- Fundamento: 

·         El radiotrazador bajo forma de yoduro es captado y organificado por las células tiroideas en proporción al estado funcional de la glándula. 

3.- Preparación del paciente: 

·         Explicar el procedimiento detalladamente. 

·         Suspender T4 por 4 semanas. 

·         Suspender T3 por 2 semanas. 

·         Otros: igual que con 99mTc. 

4.- Radiofármaco: 

·         131INa (yoduro de sodio).
 

5.- Dosis:

·         Adulto: 150 - 200 µCi. 

6.- Forma de administración: 

·         Vía oral. 

7.- Protocolo de adquisición: 

·         Comenzar: 24 hs. post-administración de la dosis. 

·         Modalidad de adquisición: imágenes estáticas. 

·         Utilizar preferentemente colimador pinhole, en caso de no tener disponibilidad utilizar colimador para altas energías. 

·         Analizador de pulsos con ventana del 20% centrada en el fotopeak de 364 KeV. 

·         Colimador para alta energía. 

·         Paciente en decúbito supino con el cuello en hiperextensión. 

·         Detector en proyección AP. 

·         Matriz: 128*128   100 Kctas.

·         Si no se utilizó colimador pinhole realizar la adquisición con zoom. 

8.- Procesamiento: 

·         No requiere ningún procesamiento. 

9.- Interpretación: 

·         Distribución homogénea del radiofármaco, sin zonas hipo o hipercaptantes. 

Captación de 131 I y cálculo de dosis para hipertiroidismo

1.       Fundamento: 

La utilización del radioyodo se basa en la capacidad de la tiroides, aumentada en el hipertiroidismo, de captar y concentrar yodo. El 131I emite radiaciones beta altamente energéticas y la acumulación de este isótopo en la interfase célula-coloide causa inhibición de la función y daños en los mecanismos de reproducción de la célula folicular, produciendo de forma irreversible la disminución del volumen tiroideo funcionante y por ello, el descenso de la producción hormonal, aún sin modificar las causas que originaron el hipertiroidismo.

El tratamiento consta de dos fases:
a) en la Primera etapa se hace un estudio de la captación del radiofármaco por parte de la glándula,
b) en la segunda fase, se administra la dosis estimada. 

2.       Preparación del paciente: 

•       Ayuno de 2 hs (no imprescindible). 
•       Explicar el procedimiento detalladamente. 
•      Suspender la siguiente medicación:

·                               - T4: 15 días antes.

·                               - T3: 7 días antes.

·                               - Propiltiouracilo: 7 días.

·                              - Perclorato: 7 días.

·                               - Metidazol: 7 días.
   Otros medicamentos y sustancias yodadas, contrastes, etc. 72 hs antes de la administración del radiofármaco. 

3.       Radiofármaco: 

Cálculo de la dosis:

Se puede realizar directamente con 131INa (yoduro de sodio), o en su defecto se puede utilizar 99mTcO4 (pertecneciato), en base a la relación que existe entre la captación de yodo y tecnecio se calcula la dosis de yodo a administrar. 

Dosis terapéutica: 131INa (yoduro de sodio). 

4.        Dosis:

Captación con 131INa: administrar 100 - 200 µCI. 

Tratamiento: administrar la dosis 131INa previamente calculada (por cualquiera de los dos métodos). La dosis promedio de 131INa para el tratamiento del hipertiroidismo se sitúa entre 5 y 15 mCi. 

5.       Forma de administración:

Vía oral para el yodo tanto para el cálculo de dosis como para la dosis terapéutica. 

6.       Protocolo de adquisición: 

Se prepara dos jeringas ambas con la misma dosis:
 Jeringa 1: estándar

Jeringa 2: para el paciente

Los controles se realizan 2; 24; 48 horas después.

Durante los controles se adquiere 4 imágenes en total:

      o   Imagen de la jeringa 1 (estándar)

      o   Imagen de la jeringa 1 cubierta con plomo (fondo)

      o   Imagen de la tiroides

      o   Imagen de la tiroides con protector de plomo (fondo)

Todas obtenidas en una matriz de 64 x 64

Tiempo: 1 minuto por adquisición.

Energía de 364 kev, con 20% de ventana

Se anotan los valores de Kctas obtenidos en los 4 casos y aplicar la siguiente fórmula:

Valores referenciales:

2h: 5-10%

24h: 25-40%

48h: 25-38 %

Rastreo gammagráfico del cáncer de tiroides:

El cáncer de tiroides suele manifestarse por la aparición de un nódulo tiroideo asintomático. En ocasiones se acompaña de dolor cervical, disfagia o voz ronca y es frecuente la aparición de adenopatías cervicales.

En la gammagrafía, la gran mayoría de los carcinomas aparecen como nódulos hipocaptantes (fríos), si bien solo de un 15 a un 20 % de los nódulos fríos son de histología maligna. La gammagrafía tiroidea, junto con la ecografía, la Tc y la PAAF permiten definir las características y extensión de la lesión.

El cáncer de tiroides puede corresponder histológicamente a cinco variedades que difieren en sus características, pronostico y respuesta al tratamiento.

TIPOS HISTOLÓGICOS DE CÁNCER DE TIROIDES
Tipo histológico	Origen celular	Captación de I 131
Papilar	Célula folicular	Si
Folicular	Neoplasia diferenciada	Si
Anaplásico	Célula folicular	No
Medular	Célula parafolicular C	No
Linfoma	Célula linfoide	No

El carcinoma papilar y el folicular son los más frecuentes y se denominan carcinomas diferenciados de tiroides (CDT) por que el anatomopatólogo es capaz de identificar el origen de las células que observa en la preparación. En el seguimiento y tratamiento de los CDT la medicina nuclear desempeña un papel fundamental; por ser estos canceres y sus metástasis capaces de captar yodo.

Este hecho permite su tratamiento y seguimiento (rastreo corporal total, RCT) con I-131. Este radionúclido es un emisor de radiación gamma y β.

      1.  La emisión beta (β-, o.61 Mev) altamente ionizante y con baja capacidad de penetración, permite la destrucción selectiva del tejido tumoral con una mínima irradiación del resto del organismo.
    2.La emisión gamma (364 kev), de menor poder ionizante pero muy penetrante, permite el seguimiento y detección de metástasis a través del estudio gammagráfico (RCT)

Técnica de adquisición de imagen en rastreo corporal total

1.       Preparación del paciente:

   ·    Es necesario suspender el tratamiento con T4 6 semanas antes. De este modo se consigue elevar los valores de TSH, lo que facilita la captación de I131 en caso de metástasis.

   ·    Para disminuir la sintomatología que provoca el hipotiroidismo puede administrase en las primeras 3 semanas T3, pero en las últimas 3 semanas el paciente no debe tomar tratamiento hormonal alguno.

  · Durante la semana previo al estudio se debe evitar sustancias yodadas que puedan disminuir la captación de yodo radiactivo.

   ·   El uso de contrastes radiológicos yodados en exploraciones previas obliga a retrasar la exploración al menos 1 mes.

2.       Radiofármaco:

Se administra de 5 a 10 mCi de I131- yoduro sódico por vía oral. El RCT pos tratamiento se realiza al 4° -7° día de la administración terapéutica de I 131. La dosis terapéutica puede sobrepasar los 100 mCi.

3.       Instrumentación:

-          Colimador: de alta energía y de orificios paralelos, al pretender una detección lo más extensa posible, reservando el pinhole para las zonas activas ya detectadas.

-          Ventana: al menos del 20 % centrada en 364 kev.

-          Matriz .256 x 256 adquisición multiestatica.

-          Zoom 1

4.       Tiempo de espera.

Habitualmente de 48 a 72 horas tras la administración del radiofármaco, tiempo necesario para la captación del I 131 por las posibles metástasis, con la mejor relación tejido /fondo. Es posible realizar el estudio hasta 7 días después de la administración.

5.       Posición del paciente:

En decúbito prono

6.       Proyecciones:

Se adquieren imágenes planares en proyección anterior y posterior de todo el cuerpo.

7.       Tiempo de adquisición /n° cuentas: 10 – 20 min por imagen.

Interpretación:

El RCT es negativo si solo se detectan zonas captantes en lugares de eliminación fisiológica del radioyodo: glándulas salivales, boca y fosas nasales, tubo digestivo y vejiga. En ocasiones puede haber una ligera captación hepática difusa, por lo que es aconsejable consumir mucha agua.

Tener cuidado de ropa contaminada sobre el cuerpo.

El RCT es positivo si detecta zonas activas fuera de los mencionados.^{5,6,8,9,10,11}

REFERENCIAS

1.       Rouvière H., Delmas, A. Anatomía Humana Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 1,2,3,4. Tronco 11.ª ed. Disponible en:  http://booksmedicos.me/anatomia-humana-descriptiva-topografica-y-funcional-rouviere-delmas/

2.       Gartner L. Texto Atlas de Histología, 2da Edición [7 Cartílago y hueso]. Disponible en: https://librosdmedicina.blogspot.pe/2016/05/texto-atlas-de-histologia-2da-edicion.html

3.       Martín M. Estructura y función de la glándula tiroides. Complejo Asistencial de Zamora. Sección de Endocrinología. Zamora. España. 2016.

4.       García C. Fisiología tiroidea. Med Int Méx. 2016 September;32(5):569-575. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2016/mim165i.pdf

5.       Díaz C., De Haro F. Técnicas de exploración en medicina nuclear. Elsevier -España. 2004.

6.       O'Malley J., Ziessman H., Thrall J.Medicina nuclear: los requisitos en radiología. Elsevier - España. 2007.

7.       Chain Y., Illanes L. Radiofármacos en medicina nuclear. Fundamentos y aplicación clínica. Editorial de la Universidad de la Plata.2015. Disponible en: http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/46740

8.       Brant W., Helms C. Fundamentos de radiología diagnóstica 3.a edición Volumen IV. Disponible en: http://rinconmedico.me/fundamentos-de-radiologia-diagnostica-brant-helms-3a-edicion.htm 

9.       Manual de operaciones de medicina nuclear. Estudios gammagráficos y SPECT-CT.  Jun 15.Rev.3. Disponible en: http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MOP-SDP-01.pdf

10.   Opazo C. Manual de procedimientos -  Medicina Nuclear 2011 – 2014. Hospital Clínico Viña del Mar. Disponible en: http://www.nuclearvina.com/ManualesTecnicos.php

11.   Rivera B.  Manual de procedimientos técnicos del servicio de medicina nuclear. Instituto nacional de enfermedades respiratorias “ISMAEL COSÍO VILLEGAS” . 2010. Disponible en: http://www.iner.salud.gob.mx/media/409389/MP_SERVMEDICINANUCLEAR_15102010.pdf

VIDEOS:

1.  Regalado G. Anatomia de las Glandulas Tiroides y Paratiroides. [Video File].2017 febrero 3. [12:33 min.]. Disponible en:  https://www.youtube.com/watch?v=VuXvVAHRKa4

2.    Arrelucea M. Sintesis de hormonas tiroideas. [Video File].2016 julio 17. [4:50 min.]. Disponible en:   https://www.youtube.com/watch?v=t_T2J-gtXUI

3.    Thyroiddoc. Thyroid Nuclear Medicine. [Video File]. 2010 abril  5. [3:01 min.]. Disponible en:  https://www.youtube.com/watch?v=FLZcYWQgYUo