Estudios renales

  ANATOMÍA 

Riñones:

Los riñones son órganos retroperitoneales situados entre D-11 y L-3. Su longitud media es de 12 cm siendo el izquierdo algo mayor que el derecho. El riñón derecho se encuentra algo más bajo que el izquierdo.

La unidad excretora renal es la nefrona  y  consta de:

·         Corpúsculo renal

·         Túbulo contorneado proximal

·         Asa Henle

·         Túbulo contorneado distal

·         Conducto colector

Estructura interna del riñón

El riñón está formado por un parénquima rodeado por una cápsula fibrosa.

o   La cápsula fibrosa:

Es una membrana aplicada directamente sobre el parénquima renal. Se une al riñón por tractos conjuntivos que penetran al órgano.

o   Parénquima renal

Se compone de dos partes: una central llamada médula y otra periférica o corteza.

• Médula:

Representada por zonas triangulares de color rojo oscuro y estriada. Esta zona triangular representa la sección de masas cónicas llamadas pirámides de Malpighi. Por cada riñón existen aproximadamente de 8 a 10 pirámides, cuyos vértices hacen prominencia en el seno y constituyen las papilas renales, las cuales están llenas de perforaciones por las que se elimina la orina. Las papilas se introducen dentro de los cálices que reciben la orina.

• Sustancia cortical:

Es de color amarillo rojizo; rodea a la pirámide de Malpighi, a excepción de las papilas. Forma una parte de una gruesa capa periférica que separa la base de las pirámides de la superficie del riñón y, por otra parte, penetra en las pirámides separándolas por medio de las columnas de Bertín.

La capa periférica de la sustancia cortical se compone de dos partes: las pirámides de Ferrein y el laberinto.

Ø  Pirámides de Ferrein: son de aspecto estriado como las pirámides de Malpighi y parecen prolongaciones de éstas hacia la superficie del riñón.

Ø  Laberinto: es de aspecto granuloso, separa a las pirámides de Ferrein entre sí y de la superficie del riñón. Además, constituye las columnas de Bertín. El aspecto granuloso del laberinto se debe a la presencia de innumerables granulaciones rojizas llamadas corpúsculos de Malpighi. ¹

Irrigación:

Ambos riñones reciben una importante irrigación, la cual representa el 21 a 25% del gasto cardíaco. El 88% del flujo plasmático renal está destinado a la corteza renal y el 12% restante perfunde la médula. El flujo sanguíneo en la corteza es rápido y de alta presión. Contrariamente, en la médula es lento y de baja presión.

Los vasos sanguíneos ingresan y salen del riñón por el hilio. La arteria renal luego de ingresar al riñón por el hilio, adosada al uréter y a la vena renal, se ramifica sucesivamente para formar las arterias interlobares, arcuatas, interlobulares (o radiales) y arteriolas aferentes que dan lugar a los capilares glomerulares. Los extremos distales de los capilares de cada glomérulo confluyen y forman la arteriola eferente que da lugar a una segunda red capilar, los capilares peritubulares que rodean a los túbulos renales. Los capilares peritubulares terminan en los vasos del sistema venoso formando sucesivamente la vena interlobular, arcuata, interlobar y vena renal que sale por el hilio hacia la vena cava caudal.²

Proceso de formación de orina

      1.       Filtración:

Las paredes de los capilares y la hoja interna de la cápsula de Bowman forman una verdadera membrana filtrante. Esta membrana es totalmente permeable al agua, a las sales inorgánicas y a las pequeñas moléculas orgánicas. Retiene, en cambio, las células sanguíneas y las grandes moléculas proteicas (albúmina, fibrinógeno, globulinas). En consecuencia, se obtiene un primer líquido llamado orina capsular, que tiene una composición semejante a la del plasma. El mecanismo de la filtración es pasivo.

      2.       Reabsorción:

La mayor parte de las sustancias filtradas son reabsorbidas por las paredes de los túbulos y se incorporan a la sangre de los capilares peritubulares. De no ser así, muchas de las sustancias útiles de la sangre se perderían con la orina. El mecanismo de absorción es un mecanismo activo, es decir, con gasto de energía. La mayor parte del agua (hasta el 99 %) y una parte importante de sales se reabsorben en los túbulos por acción de las hormonas.

      3.       Secreción:

Simultáneamente, algunas sustancias se eliminan a la orina no por filtración glomerular, sino por secreción tubular. Ocurre con gasto de energía, pero en sentido contrario a la reabsorción. De este modo se excretan algunos medicamentos, K+ e hidrogeniones.

      4.       Excreción:

La orina que sale por los agujeros de las papilas es recibida por los cálices, que la conducen a la pelvis renal. Por su especial disposición en relación con el uréter y debido a las contracciones peristálticas uretrales, que suceden entre una y cinco veces por minuto, la orina desciende y es llevada a la vejiga, donde llega a razón de 5 a 10 gotas por minuto.³

RADIOFÁRMACOS 

Los radiofármacos renales se clasifican según sus mecanismos de captación y aclaramiento como sustancias de filtración glomerular, secreción tubular o unión cortical.

Los radiofármacos renales se dividen en los que miden la filtración glomerular, la secreción tubular y la fijación cortical. Las sustancias renales clínicamente más importantes son el Tc -99m ácido dietileno triamina pentaacetico (Tc – 99m DTPA), el I-131 hippuran (I-131 OIH), el Tc -99m mercaptilacetiltriglicina (Tc-99m MAG3), el Tc – 99m glucoheptonato (Tc-99m GH), el Tc-99m ácido dimercaptosuccinico (Tc-99m DMSA).⁴

MECANISMOS DE CAPTACIÓN DE LAS SUSTANCIAS PARA LA GAMMAGRAFIA RENAL
Captación	Sustancia
·         Filtración glomerular (100%) ·         Tubular (100%) ·         Tubular (80 %) y glomerular (20 %) ·         Unión cortical (40%) ·         Filtración glomerular (80%) y unión cortical (20 %)	·         Tc -99m DTPA ·         Tc -99m MAG3 ·         I – 131 e I -123 HIPPURAN ·         Tc – 99m DMSA ·         Tc – 99 m glucoheptonato

PROTOCOLOS 

Gammagrafía renal dinámica

(Radiorrenograma)

1.- Indicaciones: 

       ·         Diagnóstico de HTA renovascular. 

       ·         Diagnóstico de uropatía obstructiva.

       ·         Hidronefrosis. 

       ·         Traumatismo renal. 

       ·         Evaluación de trasplante. 

       ·         Malformación congénita. 

       ·         Litiasis renal. 

2.- Fundamento: 

      ·   Los radiofármacos más utilizados son el Tc-99m DTPA y el Tc-99m MAG3. El DTPA se elimina por filtración glomerular, por lo que su cinética se altera sensiblemente en caso de insuficiencia renal. La MAG3 se elimina por secreción tubular y es el radiofármaco de elección en niños y en caso de insuficiencia.

     ·    El radiotrazador inyectado por vía intravenosa permite ver el funcionamiento de los riñones (llegada del radiofármaco, filtrado, tránsito y acumulación en la pelvis renal, eliminación hacia los uréteres y la vejiga).

3.- Preparación del paciente: 

      ·         Ayuno de 2 horas (no imprescindible). 

      ·         Explicar el procedimiento detalladamente. 

      ·         Se debe hidratar al paciente

ü  Adultos: beber 300-500 ml de agua

ü  Niños: hidratación intravenosa con 10 – 15 ml/kg durante 30 min

      ·         Colocación de una vía venosa previa. 

      ·         Orinar antes de empezar el estudio. 

      ·         Si se va a realizar un test de Captopril se debe suspender 7 días antes los IECA. 

4.- Radiofármaco y dosis: 

·         Tc-99m DTPA (ácido dietilen triamino pentacético). 

ü  Adultos :15 mCi

ü  Niños: 200 UCi/kg (2 mCi como mínimo, 10 mCi como máximo)

·         Tc – 99 m MAG3 (mercapto acetil triglicina). 

ü  Adultos: 3-5 mCi

ü  Niños: 100 Uci / kg (1mCi como mínimo a 5 mCi como máximo)

5.- Forma de administración y ubicación del paciente: 

      ·         Intravenosa, en forma de bolo con el paciente colocado bajo cámara. 

     ·     Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la camilla, con el colimador en la parte posterior incluyendo la región abdominal (desde el apéndice xifoides del esternón hasta la sínfisis del pubis).

     ·     En el caso de evaluación postransplante el colimador se coloca en la región anterior del paciente incluyendo fosa pélvica (sitio de transplante).

6.- Protocolo de adquisición: 

   ·   PRE-JERINGA: Antes de administrar la dosis al paciente; se cuenta la dosis completa del radiofármaco colocando la jeringa a 30 cm del colimador en una imagen estática de 1 minuto, usando una matriz de 64 x 64.

      ·         RRG: El estudio consta de dos fases y tiene una duración total de 30 min. 

a.       Fase 1 o Fase vascular: donde se adquiere 1 imagen por segundo durante 60 segundos. 

b.       Fase 2 o Fase parenquimatosa: se adquiere 1 imagen cada 20 segundos durante 1800 segundos. 

ü  Modalidad de adquisición: imágenes dinámicas. 

ü  Colimador de LEHR. 

ü  Fotopeak centrado en 140 Kev con ventana de un 20%. 

ü  Matriz: 64x64. 

ü  Zoom: opcional, si es un paciente pediátrico sí. 

Se administra la dosis en forma de bolo e inmediatamente se comienza la adquisición de las imágenes. Comenzar en el momento que se ve bajar el radiotrazador por la aorta. 

     ·     POST-JERINGA: Cuando el paciente ya se retiró de la camilla, se cuenta la dosis residual de la jeringa colocándola a 30 cm del colimador en una imagen estática de 1 minuto, usando una matriz de 64 x 64. 

     ·     POST MICCIÓN: Se puede adquirir una imagen estática post miccional o tardía de 90 minutos usando matrices de 64x64 o 128x128.

7.- Procesamiento: 

      ·    Se debe registrar la talla y el peso del paciente, así como si la evaluación es de un riñón, de ambos o de un transplante. 

      ·   Finalizada la adquisición se dibujan ROI sobre la imagen del riñón derecho, riñón izquierdo, aorta y fondo. El sistema informativo acumula la actividad (número de cuentas) procedente de estas áreas y su variación a lo largo de la exploración, a medida que el trazador va siendo eliminado. Esta representación gráfica en forma de curva se denomina curva actividad-tiempo. Para evitar valorar como actividad renal la actividad procedente de los tejidos circundantes, se marcan regiones en zonas perirrenales que representan la radiación de fondo (debe evitarse los grandes vasos y los uréteres). De las curvas obtenidas de la actividad contenida en las ROI renales se sustrae la curva de actividad de fondo.

     ·    El software permite obtener de las curvas los datos de tiempo en el pico máximo de concentración, tiempo medio de eliminación y relación máxima de captación entre ambos riñones. Así como el flujo plasmático efectivo renal o el porcentaje de filtración glomerular global y por cada riñón.^4,6,7,8,9,10

Renograma normal:

·         Fase de flujo:

Es la primera fase llamada también fase vascular. Normalmente, el flujo sanguíneo de los riñones se observa a los 2-5 segundos de visualizar la aorta y muestra un ascenso rápido de la actividad renal que se extiende hasta los 30 – 40 s.

Es un reflejo de la llegada por via sanguínea del trazador y, por tanto, valora el aporte sanguíneo al riñón (perfusión renal).

Es importante evaluar la calidad del bolo de la inyección, ya que el retraso de la visualización renal puede ser un artefacto debido una técnica de inyección inadecuada. Si la pendiente de la curva tiempo actividad arterial no es pronunciada o si persiste la actividad visible en corazón y los pulmones, es posible que la inyección haya sido demasiada prolongada. Las asimetrías en la actividad del trazador indican perfusión anormal en el lado en que la actividad esta disminuida o retrasada. Si un riñón es más pequeño o tiene cicatrices, tendrá menos flujo debido a una disminución del volumen del tejido del parénquima.

·         Fase de la función cortical.

La segunda fase o fase de captación corresponde a un ascenso más lento de la actividad renal que refleja la incorporación y transito intrarrenal del trazador. En esta fase también comienza la eliminación urinaria, pero como sigue llegando radiofármaco a través de la sangre, el balance entre lo que llega y lo que se elimina es positivo y justifica que la actividad renal siga aumentando, hasta alcanzar un pico máximo alrededor de los 3 – 5 min.

Similar a un pielograma intravenoso, el radiofármaco se acumula en los riñones normales en el tejido del parénquima en los primeros minutos. La corteza debe aparecer homogénea. Los cálices y la pelvis renal no se observan en esta fase inicial o aparecen relativamente fotopenicos. Si la función esta disminuida en un lado, la tasa de captación y la función suelen retrasarse con respecto al lado relativo al riñón que funciona mejor. Esto produce un patrón en “flip, flop”; el lado que funciona peor tiene menos captación al principio, pero la actividad cortical en las últimas imágenes es más alta que en el lado que funciona mejor, que ya ha excretado el radio trazador.

·         Fase de aclaramiento:

La tercera fase o fase de eliminación comienza cuando predomina la eliminación sobre la captación renal.

Generalmente, los cálices y la pelvis empiezan a llenarse a los 3 minutos. En los siguientes 10-15 minutos, la actividad en el riñón y el sistema colector disminuye. Si la función es buena, la mayoría del radiotrazador se aclara hacia la vejiga al final del estudio. En algunos sujetos sanos, la reserva de actividad en los cálices dependientes puede producir manchas calientes focales. La falta de aclaramiento o solapamiento de las estructuras pelvicaliciales sobre la corteza indica hidronefrosis. Puesto que las áreas donde aumenta la actividad parecen más grandes, hay que tener cuidado cuando se diagnostica hidronefrosis en los estudios de gammagrafía.

Es posible que los uréteres normales no se visualicen. Si la actividad se prolonga, no cambia o aumenta, indica dilatación. Puesto que la peristalsis y las tasas de flujo de la orina producen esta visualización variable, hay que tener cuidado cuando se diagnostica reflujo hacia los uréteres cuando la actividad permanece en el riñón. En estos estudios, puede determinarse el reflujo de forma indirecta cuando la actividad ureteral persiste después de que los riñones se han aclarado. Sin embargo, el reflujo se detecta mejor con un vesicoureterograma (VCUG) directo cuando la actividad se introduce directamente en la vejiga con un catéter.

Normalmente, la vejiga se ve bien. Con las imágenes de la vejiga antes y después de la micción se evalúa el vaciado y el residuo después del vaciado. Una vejiga distendida puede producir un patrón de obstrucción. En un paciente con la vejiga neurogena u obstrucción de salida, la gammagrafía renal se realiza mejor colocando un catéter urinario. En los lactantes y los niños pequeños, la vejiga puede parecer demasiado grande y en una posición más alta de lo que podría esperarse cuando se observa el perfil del cuerpo del niño.

Curvas del radiorrenograma 

Curva tiempo – actividad de la perfusión:

La CTA de la perfusión de primer paso muestra el flujo sanguíneo de cada riñón comparado con el flujo arterial. Se traza una región de interés alrededor de cada riñón y la arteria principal más cercana (la aorta para los riñones nativos, la arteria iliaca para los riñones trasplantados) en los primeros 60 segundos del estudio.

Aunque el flujo absoluto no puede calcularse con el radio marcador, puede visualizarse el flujo relativo o puede calcularse utilizando la parte ascendente de la curva de perfusión. Una tasa de la actividad comparada con la aorta puede ayudar a seguir los cambios de perfusión.

Curva tiempo - actividad de la función renal dinámica.

La función cortical dinámica se evalúa con una región de interés renal (ROI) corregida para la actividad de fondo. La selección del ROI depende de la información necesaria. Puede utilizarse una ROI de todo el riñón para la función cortical si el sistema colector aclara enseguida. Cuando se usa una ROI de todo el riñón en un paciente en el que la actividad queda retenida en el sistema colector, el aclaramiento aparecerá retrasado en la curva tiempo -actividad(CTA). En los casos de hidronefrosis y obstrucción es mejor una ROI cortical periférica de 2 pixeles de ancho que excluya el sistema colector, aunque es inevitable que haya algo de solapamiento con los cálices.

Se han utilizado varios métodos para corregir el fondo. Se traza una región de interés de 2 pixeles de ancho. Puede colocarse debajo de los riñones, alrededor de los riñones o en una configuración de medialuna.

Puesto que los riñones se superponen con el hígado y el bazo en la ROI del fondo. Corregir el fondo es menos critico en las imágenes retardadas, como las que se obtienes con Tc -99m DMSA, debido a la proporción objetivo a fondo alta en estas imágenes retardados.

Función diferencial:

La función diferencial o de división es un cálculo que se realiza de forma universal. Es necesaria una ROI de todo el riñón para que no se excluya la corteza. La ROI se relaciona para generar una CTA que represente la cantidad de actividad en cada riñón durante la fase máxima del nefrograma.

Los valores se seleccionan en el rango de 1 – 3 minutos después de la inyección (después de la fase del flujo sanguíneo y antes de la fase excretora). El recuento real en cada riñón se expresa como una función de la función total del 100 %. Normalmente, la contribución relativa de cada riñón esta entre el 45 y el 55%. Este valor no indica si la función renal total o global es normal o anormal. Puede hacerse un cálculo de la TFG como estudio separado para cuantificar la función renal.

Parámetros de normalidad

Función renal diferencial 50% ± 5%, eficiencia de salida: 78 % a los 30 minutos
Curvas renográficas simétricas con pendiente funcional ascendente, tiempo de captación máxima (Tmax) de 3-5 minutos y pendiente de excreción descendente.

Parámetros de anormalidad

·         Función renal relativa < 45%, eficiencia de salida < 78 % a los 30 minutos.

·         Diferencia de 60 seg o más en el Tmax.

·         Alteraciones de captación parenquimatosa.

·         Retención pielocalicial.

·         Alteración de la morfología de la curva renal.

·         Alteraciones de la posición, forma y/o tamaño renal.¹⁰

Medida de la  TFG

En el laboratorio, es posible cuantificar con exactitud la TFG y el FPRE (Flujo Plasmático Renal Eficaz) con sustancias que no son radiactivas. La molécula de inulina es el modelo para medir la TFG, ya que se filtra libremente en el glomérulo, pero no se secreta en los túbulos si se reabsorbe. Si una sustancia tiene una extracción de primer paso completa a través del riñón puede medir el FPR. Aproximadamente el 90 % del PAH se extrae y se ha usado para estimar el FPR; sin embargo, como se aclara de forma incompleta, se usa el termino FPRE. La inulina y el PAH son muy exigentes técnicamente, y se necesita una infusión continua para conseguir un estado estable; entonces se mide el aclaramiento en varias muestras de orina y de sangre.

Se han utilizado muchos radiofármacos análogos de la inulina para evaluar la filtración glomerular.

Los valores normales de la TFG son de aproximadamente 100 ml /min para los adultos. Los resultados son exactos a menos que la función este muy disminuida (TFG <30ml/min). En los niños, la función renal alcanza los niveles de los adultos a los 2 años. Los valores pediátricos de la TFG deben corregirse según la superficie corporal.

Con el fin de calcular la TFG basándose en la cámara, se cuenta una dosis pequeña conocida de Tc-99m DTPA a una distancia fija desde la cara de la cámara para determinar la tasa de recuento antes de inyectarla al paciente. Entonces se corrige la dosis real administrada por la pos inyección residual de la jeringa y sirve como un estándar. Si la dosis es demasiado grande, puede sobrepasar la capacidad de recuento del sistema y los recuentos perdidos afectan a la exactitud produciendo sobreestimación de la TFG.

Después de la inyección, se adquieren las imágenes durante 6 minutos. Se trazan las ROI alrededor de los riñones y los recuentos se sustraen del fondo. La atenuación de los fotones causada por la profundidad renal variable se corrige utilizando fórmulas que se basan en el peso y altura del paciente. La fracción estándar que se acepta para los riñones en los fotogramas de 1-2,5 minutos o 2-3 minutos se relaciona con la medida de la TFG por uno de los métodos estándar aceptados. ⁴

Estudios adicionales:

Renograma diurético:

La obstrucción de la via urinaria puede ser debida a varias causas, entre las que destacan: cálculos, tumores y estenosis (secundarias a infecciones o a traumatismos) de la via urinaria, hipertrofia y cáncer de próstata. Aunque la obstrucción aguda presenta una clínica expresiva la obstrucción crónica puede evolucionar de modo silente, dañando al riñón de modo irreversible.

Cuando existe sospecha de uropatía obstructiva y la ecografía sea negativa o dudosa, sobre todo si se acompaña de valores altos de creatinina plasmática que contraindican el uso de contraste yodado, los estudios isotópicos son una buena opción.

En fases iniciales de la uropatía obstructiva la curva renográfica se caracteriza por la ausencia de la fase de eliminación, de actividad descendente. Al contrario, la actividad asciende o continua en un trazado casi plano, en meseta. A medida que la función renal se deteriora la pendiente de la fase de captación desciende, para terminar, en la anulación funcional del riñón, con un trazado plano.

La dificultad en la excreción no siempre se debe a una obstrucción, podría ser también por una ectasia urinaria, es decir, una dilatación de la via urinaria con remanso de orina, por ejemplo, por un reflujo vesicoureteral, sin obstrucción real.

Esta modalidad de Radiorrenograma permite diferenciar la obstrucción real de la ectasia.

La técnica de adquisición es idéntica a la del renograma basal, con la modificación de administrar un diurético, la furosemida, por via intravenosa ,15-20 min después de administrar el radiofármaco.

Dosis de furosemida: 1mg/kg de peso

- Adultos: 40 mg como máximo

- Niños: 20 mg como máximo

El diurético, al aumentar la producción de orina, <fuerza> la eliminación en caso de ectasia y en el renograma se aprecia un brusco descenso de la curva, mientras que en caso de auténtica obstrucción la respuesta es nula.

Patrones de curvas de furosemida

       A.      Riñón normal

       B.      Riñón dilatado y no obstruido.

       C.      Obstrucción de alto grado (sin respuesta a la furosemida).

      D.    Obstrucción de bajo grado. Se observa una respuesta parcial entre curvas B y C. este patrón puede ser difícil de distinguir de un estudio indeterminado. Si este patrón se ve con una función renal unilateral relativamente buena, y si el sistema colector no está marcadamente dilatado, entonces puede diagnosticarse con seguridad una obstrucción de bajo grado o parcial.

      E.      Estudio indeterminado. En una paciente con un sistema colector dilatado muy grande o con mala función del riñón de interés, la dosis de furosemida puede ser insuficiente parta eliminar el marcador del sistema colector.

Renograma posterior a la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina:

En más del 90 % de los pacientes con hipertensión arterial no puede identificarse una causa. En una proporción significativa de estos pacientes, la hipertensión renovascular (HRV) es la responsable del aumento de su presión arterial. Las dos causas principales de HRV son la aterosclerosis y la displasia fibromuscular.

Cuando una lesión arterial produce estenosis vascular significativa en la arteria renal o una de sus ramas principales, la presión de perfusión glomerular cae, haciendo que la filtración glomerular disminuya. El riñón responde liberando la hormona renina desde el aparato yuxtamedular. La renina convierte el angiotensinógeno formado en el hígado en angiotensina I. En los pulmones, la enzima convertidora de angiotensina (ECA) convierte la angiotensina I en angiotensina II vasoactiva, que actúa como un vasoconstrictor potente. Esta constricción actúa periféricamente para aumentar la presión sanguínea y actúa sobre las arterias eferentes del glomérulo para aumentar la presión de filtración, manteniendo así la TFG.

Si el flujo sanguíneo renal sigue siendo bajo, el riñón cicatriza y se contrae con el tiempo. Si hay HRV, la intervención temprana disminuye la lesión arteriolar y la glomeruloesclerosis. Esto aumenta la posibilidad de curación.

El efecto compensador desencadenado por la renina justifica que el renograma basal en pacientes con sospecha de hipertensión vasculorrenal pueda ser normal. Para elevar la especificidad de la prueba se debe realizar un renograma posterior a la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA). Los que se pueden utilizar son el captopril y la enalapril. Ambos inhiben la enzima convertidora de angiotensina por lo que impiden la producción de angiotensina II y, por tanto, anulan la reacción compensadora del organismo ante la estenosis renal y ponen de manifiesto la lesión.

El protocolo de adquisición es similar al renograma basal, con la modificación de administrar el IECA.

Protocolo de 2 días: Lo habitual es proceder a la realización de un renograma post IECA y si es patológico realizar un renograma basal. Se usan dosis de 3-6 mCi.

Protocolo de 1 día: Se realizar dos renogramas el mismo día uno inicial o basal y otro, horas más tarde tras la administración del IECA.  Utilizar 1-2 mCi para el estudio basal y después 5-10 mCi para el estudio con inhibición de la ECA.

·         Preparación del paciente:

ü  Liquido solo 4 horas antes del estudio.

ü  Hidratación: 7 ml/kg agua 30 – 60 minutos antes del estudio o hidratación intravenosa con 10 ml/kg (máximo 500ml) de suero salino semi normal en 1 hora.

ü  Mantener una vena abierta durante el estudio por si se produce hipotensión.

ü  Interrumpir ciertos fármacos: inhibidores de la ECA (3 días para las sustancias de acción corta,5-7 días para las sustancias de acción larga), bloqueantes del receptor de angiotensina; considerar interrumpir los antagonistas del calcio y los diuréticos.

·         Procedimiento de la prueba de imagen

1. Comprobar la presión arterial basal.

2. Administrar el inhibidor de la ECA.

Captopril: por via oral una hora antes del estudio

-              Adultos: 25 -50 mg (disuelto en agua)

-              Niños: 0,5 mg/kg (hasta un máximo de 25 mg)

Enalapril: por via intravenosa infundidos durante 3-5 minutos; 15 min antes de administrar el radiofármaco.

-              40ug/kg (hasta un máximo de 2,5mg)

3.Comprobar y registrar la presión arterial cada 15 minutos con los fármacos orales y cada 5 minutos con enalapril i.v.

Si la presión disminuye mucho puede ser necesario administrar líquidos i.v.

4.Inyectar el radiofármaco 60 minutos después del captopril oral o 15 minutos después de la enalapril.

5.El protocolo para tomar las imágenes es parecido al de la renografia dinámica.

Los cambios provocados por el IECA en el renograma pueden ser:

a.       En las imágenes gamma graficas secuenciales, tras la administración del IECA la captación del riñón sano no cambia o se incrementa levemente. En cambio, el riñón enfermo muestra un importante descenso de actividad, también una asimetría en tamaño y captación.

b.       En la curva actividad/tiempo se observa, en el riñón enfermo, un retraso del pico máximo y un alargamiento en la fase de eliminación.

Gammagrafía Renal
(Técnica de imagen cortical)

1.- Indicaciones: 

·         Detección de cicatrices corticales renales en la pielonefritis. 

·         Malformaciones o mal posiciones renales (riñón en herradura). 

·         Infecciones urinarias altas (pielonefritis aguda). 

·         Valoración pre-nefrectomía. 

2.- Fundamento: 

·         Es un estudio estático. La adquisición de imágenes estáticas requiere un trazador que sea captado y retenido por las células de los túbulos renales el tiempo suficiente para adquirir la imagen antes de ser secretado a orina y eliminado.

·         El Tc-99m DMSA tiene una eliminación por filtración glomerular muy baja, debido a su unión casi total a proteínas plasmáticas. A los 60 – 90 min de su administración el 50% de la dosis ha sido captada por células de los túbulos renales, pero su secreción a orina es lenta lo que permite adquirir imágenes sobre todo de la corteza renal, donde se concentra, fundamentalmente en los túbulos proximales.

3.- Preparación del paciente: 

·         2 hs. de ayuno (no imprescindible). 

·         Correcta hidratación

·         Explicar el procedimiento detalladamente.

4.- Radiofármaco y dosis: 

·         Tc-99m DMSA (ácido dimercapto succínico).

- Adultos: 5 mCi

- Niños: 50 mg/kg (dosis mínima de 600 uCi)

 

5.- Protocolo de adquisición: 

·         Se inyecta el radiofármaco por via intravenosa.

·         Comenzar: 2 hs post-inyección. 

·         El paciente debe orinar antes de empezar.

·         Modalidad de adquisición: imágenes estáticas. 

·         Colimador de LEHR. 

·         Fotopeak centrado en 140 Kev con ventana de un 20%.

·         Paciente en decúbito supino. 

·         Se adquieren imágenes de 300 seg. en adultos y 600 seg. en niños. 

·         Matriz: 128x128. 

·         Zoom: x2 en adultos y x3 en niños.

·         Se adquieren imágenes con el colimador paralelo para 500kc en las vistas anterior y posterior para diferentes cálculos.

·         Las imágenes estenopeicas(pinhole) se adquieren para recuentos de 100 k por vista.

·         Se coloca al paciente para que puedan obtenerse imágenes de cada riñón por separado, pero la cámara está a la misma distancia del paciente.

·         Se obtienen al final imágenes en proyección PA, OPD y OPI.

6.- Observaciones:

·         Para evaluar cicatrices renales se puede hacer adicionalmente imágenes oblicuas posteriores derecha e izquierda, con las mismas condiciones de adquisición que la imagen posterior. 

·         En los casos de riñón en herradura se debe hacer además una imagen anterior con las mismas condiciones. 

7.- Interpretación: 

·         La gammagrafía normal debe mostrar una distribución homogénea a través de la corteza renal. La formal del riñón es variable, así como el groso de la corteza. Los polos superiores suelen aparecer con menos intensidad debido a la impresión esplénica en la corteza, la lobulación fetal y la atenuación por el hígado y el bazo.

·         El sistema colector central y las regiones medulares son foto deficientes, ya que se produce unión tubular del Tc -99m DMSA en la corteza.

·         Las columnas de Bertín mostraran captación del radiofármaco y pueden aparecer bastante prominentes.

·         Las áreas de disfunción tubular cortical debido a infección o cicatrices se presentan como defectos corticales. Esto puede estar causado por el efecto de masa localizado (quistes, tumores renales) y el edema debido al proceso inflamatorio, así como por la disfunción tubular renal y la isquemia.

·         El diagnóstico de la propagación de una infección urinaria desde el tracto urinario inferior al riñón no es fácil, especialmente en niños pequeños y lactantes. La detección de la lesión cortical derivada de la pielonefritis aguda permite un tratamiento precoz y la curación total. En caso contrario, puede evolucionar hacia una fibrosis con atrofia y retracción de la corteza, formando la cicatriz cortical.

·         El estudio isotópico permite, además cuantificar el daño que la patología ha provocado en la función renal. Para ello se marcan ROI renales y áreas de fondo perirrenales y se cuantifica el número de cuentas netas procedentes de cada riñón. Se puede así conocer el porcentaje de la dosis administrada captada por cada riñón (función renal relativa) y, al confrontarla con los valores normales, determinar el tejido renal funcionante, dato que en ocasiones puede modificar la opción terapéutica.

·         Los valores normales de función renal relativa se sitúan entre el 45 y el 55%.^4,6,7,8,9,10

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