Estudios óseos

ANATOMÍA

El hueso es un tejido conectivo especializado cuya matriz extracelular está calcificada e incluye las células que lo secretan.

Recubierto en su superficie externa por el periostio, que consiste en una capa externa de tejido conectivo denso fibroso y una capa celular interna que incluye células osteoprogenitoras.

La cavidad central de un hueso está recubierta con endostio, un tejido conectivo delgado especializado, compuesto de una monocapa de células osteoprogenitoras y osteoblastos. 

Las células óseas incluyen células osteoprogenitoras, que se diferencian en osteoblastos, y tienen a su cargo la secreción de la matriz.
Cuando estas células quedan rodeadas por matriz, se tornan inactivas y se conocen como osteocitos. Los espacios que ocupan los osteocitos se denominan lagunas.

Los osteoclastos, células gigantes multinucleadas derivadas de precursores de médula ósea fusionados tienen como función la resorción y remodelación del hueso.¹

Matriz ósea

La matriz ósea tiene constituyentes inorgánicos y orgánicos.

1.       Componente inorgánico

Los constituyentes inorgánicos del hueso son cristales de hidroxiapatita de calcio, compuestos principalmente de calcio y fósforo, además de otros elementos en menor cantidad, entre ellos bicarbonato, citrato, magnesio, sodio y potasio.

2.       Componente orgánico

El componente orgánico que predomina en el hueso es colágeno tipo I.²

MDP

Se acumula principalmente en función del nivel de actividad osteogénica, aunque la cantidad del flujo sanguíneo también desempeña un papel. La actividad es mucho mayor en las áreas de osteogenesis activa que en el hueso maduro.

La fijación del MDP Tc-99m tiene lugar mediante la quimioabsorcion en el componente mineral de hidroxiapatita de la matriz ósea. 

La localización del marcador se encuentra reducida en las áreas infartadas o con una reducción o ausencia de irrigación. La captación también es menor en las áreas que han sufrido una destrucción importante como consecuencia a de metástasis muy agresivas.

Luego de la preparación con la inyección libre de oxidantes de Tc-99m MDP la dosis sugerida en un paciente medio (70kg) es de 10 -20 mCi por via intravenosa.

La solución inyectable de Tc99m MDP es estable por 6 horas.³

PROTOCOLOS 

Ø  ¿Cuándo realizar cada técnica?

Exploración en tres fases:

·         Osteomielitis. 

·         Osteonecrosis.

·         Tumores óseos primitivos benignos o malignos.

·         Fractura de stress. 

·         Evaluación de prótesis.

·         Algoneurodistrofia. 

·         Estudio de tumor vascular.

Exploración tardía:

·         Metástasis óseas.

·         Dolor lumbar o de otra localización de causa no aclarada. 

·         Sacroileítis. 

·         Fiebre de origen desconocido

·         Osteoartrosis

Ø  Antes de realizar el estudio solicitar:

·   Antecedentes de fracturas, traumatismos, osteomielitis, celulitis, edema, artritis, neoplasias, enfermedad ósea metabólica, o limitación de la función.

·         Síntomas actuales y hallazgos físicos.

·         Resultados de la gammagrafía ósea previa u otros estudios de imagen.

·         Historia de la terapia que podría afectar los resultados del hueso.

·   Historia y fechas de la cirugía ortopédica previa (por ejemplo, presencia y localización de implantes protésicos).

·         Historial de las vías urinarias anatómicas o funcionales anormalidades.

·         Contraindicaciones para hidratación.

Hay dos protocolos con distintas indicaciones:

Gammagrafía ósea simple:

Valora la distribución final de la captación del radiofármaco en el esqueleto, con un tiempo de espera post inyección de unas 2 a 4 horas.

1.       Preparación del paciente:

·         Ayuno de 2 hs (no imprescindible). 

·         Explicar el procedimiento detalladamente. 

·      Hidratación abundante desde el momento de la inyección (con excepción de los pacientes con insuficiencia renal que tengan restricción de líquidos). 

·       El paciente debe orinar antes de comenzar el estudio, para que la vejiga no oculte posibles focos captantes.

·         El paciente no debe llevar encima objetos metálicos que podrían generar un artefacto.

2.       Radiofármaco y dosis:

·         99mTc-MDP (metil difosfonato) por via endovenosa.

·         Adultos: 25 - 30 mCi para 70 Kg. 

·         Niños: 250 – 300 uCi/kg.

3.       Instrumentación:

·    Colimador:  LEAP (de baja energía y alta resolución). En niños o pequeñas articulaciones es preferible el colimador pinhole.

·       Ventana:  20%, centrada en 140 kev

·       Matriz:  256 x 256 en gammagrafía planar, 256 x 1024 en gammagrafía ósea de cuerpo entero y 128 x 128 en estudios tomográficos (SPECT)

4.       Tiempo de espera:

·         Entre 2 y 4 horas desde la inyección.

5.       Posición del paciente:

·         Es dependiendo de la zona a estudiar, por lo general es en decúbito supino.

6.       Proyecciones:

·    Depende de la zona a estudiar, generalmente son proyecciones anterior y posterior; si es necesario se pueden hacer oblicuas o laterales.

7.       Tiempo de adquisición /n° de cuentas:

·     Adquisición planar: la imagen focal precisa del orden de 400 a 600 kc. En los de cuerpo completo alcanza 1,5 millones de cuentas en cada proyección (anterior y posterior).

·         Adquisición tomográfica: se realiza con orbita circular, con rotación de 360° para cráneo, tórax y pelvis y con rotación de 180° para columna, maxilares y rodillas. Se adquieren entre 60 y 120 imágenes, con un ángulo de parada de 3 o 6° y un tiempo de adquisición de 20 – 40 segundos por imagen.

Terminado el estudio es paciente debe beber abundante liquido en las 24 horas siguientes para eliminar el radiofármaco.

Gammagrafía ósea de  tres fases

En algunos casos, si existe sospecha de patología tumoral, infecciosa o necrosis isquémica, además de la clásica imagen a las 2 -4 horas, es útil valorar la llegada por via sanguínea y la captación inicial del radiofármaco por el hueso.

Se valora tres momentos:

1.       Fase vascular:

Es una exploración dinámica del flujo sanguíneo de la zona analizada, inmediatamente después de la administración del radiofármaco, por lo que el paciente y la gammacamara deben estar ya preparados antes de la inyección.

Se adquieren imágenes en una secuencia rápida a razón de 1 imagen cada 2 – 3 s durante 1 minuto. El estudio dinámico requiere matrices simples (64 x 64) y colimadores de alta sensibilidad.

2.       Gammagrafía ósea precoz o pool vascular oseo:

Es la captación inicial del radiofármaco en los primeros 5 a 10 min, sus resultados dependen del flujo sanguíneo y de la actividad osteoblástica.

Con el paciente en la misma posición que la fase vascular y sin moverse, se adquieren imágenes estáticas con matriz de 128 x 128 o 256 x 256, acumulando de 400 a 600 kc por imagen. 

3.       Fase ósea o gammagrafía ósea tardía:

Es la distribución final a las 2 a 3 horas, equivalente a la gammagrafía ósea simple, que depende únicamente de la actividad osteoblástica.^4,5,6,7,8

Imagen gammagráfica normal:

En la imagen gammagráfica se reproduce la simetría esquelética a uno y otro lado de un plano sagital medio. 7

REFERENCIAS:

1.       Barone R.  Anatomía y fisiología del cuerpo humano. Buenos Aires-Argentina. Disponible en: http://www.colimdo.org/media/4277966/anatomofisiologia.pdf

2.       Gartner L. Texto Atlas de Histología, 2da Edición [7 Cartílago y hueso]. Disponible en: https://librosdmedicina.blogspot.pe/2016/05/texto-atlas-de-histologia-2da-edicion.html

3.       O'Malley J., Ziessman H., Thrall J.Medicina nuclear: los requisitos en radiología. Elsevier - España. 2007.

4.       Manual de operaciones de medicina nuclear. Estudios gammagráficos y SPECT-CT.  Jun 15.Rev.3. Disponible en: http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MOP-SDP-01.pdf

5.       Opazo C. Manual de procedimientos -  Medicina Nuclear 2011 – 2014. Hospital Clínico Viña del Mar. Disponible en: http://www.nuclearvina.com/ManualesTecnicos.php

6.       Rivera B.  Manual de procedimientos técnicos del servicio de medicina nuclear. Instituto nacional de enfermedades respiratorias “ISMAEL COSÍO VILLEGAS” . 2010. Disponible en: http://www.iner.salud.gob.mx/media/409389/MP_SERVMEDICINANUCLEAR_15102010.pdf

7.       Díaz C., De Haro F. Técnicas de exploración en medicina nuclear. Elsevier -España. 2004.

8.       Van den Wyngaert T., Van den Wyngaert T., Strobel K. Kampen W., Kuwert T.Van der Bruggen W., Mohan H. et al. The EANM practice guidelines for bone scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2016) 43:1723–1738. Disponible en: http://www.eanm.org/publications/guidelines/EANM_Bone_Scintigraphy_GL_2016.pdf

^VIDEOS:

   1.       Monir A. Bone-scan.swf. [Video File].2011 junio 30. [1:12 min.]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=p-s4F-Xsa5k

    2.       Tutomedics. Estructura ósea [Video File].2013 diciembre 11. [4:44 min.]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=ThJFmm_2iZw

     3.       Flores L. Ciencia Divertida Componentes del Hueso [Video File].2010 agosto 04 [4:44 min.]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=t_eu8SvFPtI

     4.       Barrionuevo A. Gammagrafia osea TP5[Video File].2012 octubre 31. [2:54 min.]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=mlDMBxsHcpc&t=61s